مرجع دانلود پاورپوینت های درسی

حجم فایل : 946.9 KB
نوع فایل : پاور پوینت
تعداد اسلاید ها : 59
بنام خدا 1 RCA Root Cause Analysis-RCA

تحلیل علل ریشه ای (RCA) 2 شروع RCA با یک اتفاق حادثه ای است چه حادثه ای اتفاق افتاد؟مانند
(تزریق خون نابجا اتفاق افتاده)
چگونه این حادثه رخ داده؟

چرا رخ داده؟

چگونه می شود ار بروز مجدد آن پیشگیری کرد؟ 3 تحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA چیست ؟
4 تحلیل ریشه ای فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای

است که هدفش شناختن علت ،علل واقعی یک مسأله و
پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت،علل می باشد 5 RCA بخشی از فرایند بهبود ایمنی و کیفیت است.

RCA فرایندی تجسسی - پرسشی است .

RCA به یادگیری و رشد سازمان کمک می کند. Error/خطا خطا ) Error ): )عدم موفقیتِ اقدامات برنامه ریزی شده برای
دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات
مطابق برنامه، و یا نقص در خودِ برنامه
• خطای پزشکی ) Medical Error (:هر نوع خطایی که در
فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب
به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.
انواع خطاهای پزشکی: تشخیصی، درمانی، پیشگیری و سایر خطاها
ارتباطی، مرتبط با تجهیزات( نقص درسایر سیستمها) 6 انواع خطا های پزشکی 7 خطای فعال : :Active failureاقدام یا عدم اقدام صورت گرفته
توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات
سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی،
استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند.

خطاها ی پنهان: Latent Failure،خطا های که از کنترل مستقیم عملگر د خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات ،نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست. خطا چگونه رخ می دهد ؟
8




مدل پنیر سوئیسی : جیمز ریزن 9 تعريف علل سطحي(تاثيرگذار )و علل سببي (علي) 10 عوامل تاثير گذار Influencing factors : فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود )
عوامل سببی (یا علی)causal factors فاکتورهایی هستند که به طور
مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع حادثه يا رويداد خواهد شد. علت ریشه ای چیست ؟ 11 علت،علل( ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ) عوامل سببی می باشد
که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا دریک فرایند، جلوگیری خواهد کرد.
علل ریشه ای، زمین...