مرجع دانلود پاورپوینت های درسی

حجم فایل : 535.7 KB
نوع فایل : پاور پوینت
تعداد اسلاید ها : 34
بنام خدا تحلیل ریشه ای خطاها مدیریت خطاها شناسايي خطا تحليل ريشه اي خطا پيشگيري از تكرار با طراحي و اجرای مداخلات به اشتراك گذاري درس ها عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه به صورت غير مستقيم تاثير گذارند. عواملي كه باعث ايجاد حادثه مي شوند و برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود . عوامل ریشه ای عوامل تأثیر گذار در بروز خطا،حادثه یاواقعه ناگوار عوامل مداخله گر عوامل تأثیر گذار اين عوامل، تاثير گذار بر عملکرد افرادی هستند كه وظيفه مراقبت بيماران را بعهده دارند كه باعث بروز دو دسته مشکل می شوند:
.1مشكلات همراه با مراقبت درمان(CDP)
Care Delivery Problems(وابسته به عرضه مستقيم خدمات)
.2مشكلات همراه با سرويس هاي خدمات (SDP)
Service Delivey Pnoblems 5 Add Your Text Add Your Text علل عوامل تأثیر گذار در بروز خطا،حادثه یاواقعه ناگوار علل علل تقریبی (سطحی یا واضح)
Proximate (Superficial or obvious) causes

علل ریشه ای (عللی که منجر به علل تقریبی می شود)
Root Cause(s)
علت ریشه ای چست ؟ علت ریشه ای اساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصلاح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری می شود.
سوالات اصلی تحلیل ریشه ای باید فهمید:
چه چیزی اتفاق افتاده است؟
چگونه اتفاق افتاده است؟
چرا اتفاق افتاده است؟
علل سطحی
علل ریشه ای
چه کنیم که دیگر اتفاق نیفتد؟
What happened
how happened
why happened فرایند تحلیل ریشه ای خطا شروع فرایند
جمع آوری و نگاشت اطلاعات و تعریف رویداد
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
شناسایی استراتژی های کاهش خطر و ارائه راه حل
استقراراستراتژیها و اجرای راه حل
ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته
گزارش
شروع فرایند تشکیل تیم
3-4 نفر
مستقل
بین رشته ای
ماهر و آموزش دیده
از افراد نزدیک به رویداد
قدرت تصمیم گیری
تعریف رویداد
اتفاق را بصورت ساده و شفاف مشخص کنید با کمک تکنیک هایی مانند بارش افکار
فرایند تحلیل ریشه ای خطا شروع فرایند
جمع آوری و نگاشت اطلاعات
شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات
تحلیل حادثه- شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای
ارائه راه حل
اجرای راه حل
گزارش
60 درصد وقت را می گیرد
موضوع دقیق و از زوایای مختلف بررسی می شود جمع اوری و نگاشت اطلاعات (توصیف اطلاعات) جمع آوری اطلاعات
جمع آوری اطلاعات:
افراد (مصاحبه): کارکنان بالینی و پشتیبانی- بیمار و خانواده و...
مستندات
تجهیزات و امکانات
site visit نگاشت اطلاعات (توصیف اطلاعات) روش ها:
رویدا...